Ответ:

Видимая часть заявления понятна, но выражения «Товарищ директор», «к вам обращается… по такому вопросу» и повторное «Очень прошу» не соответствуют краткому официально-деловому стилю. В заявлении лучше изложить просьбу прямо и указать срок освобождения от дальних рейсов. Он на фотографии не виден, поэтому добавлять его нельзя.

Возможная редакция видимой части:

Директору автобазы № 2
от шофёра Никифорова Л. Д.

Заявление

Прошу временно освободить меня от работы на дальних рейсах в связи с прохождением лечения в поликлинике. Медицинскую справку могу предоставить.

Срок освобождения и дальнейшее оформление заявления по обрезанной части изображения определить невозможно.