Ответ:

Личные данные ученика на фотографии отсутствуют, поэтому этот пункт нельзя выполнить однозначно. Готовый образец оформления:

Знак ставится на территории субъекта РФ [название субъекта]. Подписываются субъект и его административный центр: [название центра]. Граница субъекта обводится. Отдельным условным знаком отмечается населённый пункт [название населённого пункта].

Полный адрес для легенды: Российская Федерация, [субъект РФ], [район или городской округ], [населённый пункт], [улица], дом [номер], квартира [номер].

В квадратных скобках нужно вписать собственные данные.