Ответ:

В пропусках указывают недостающие сведения: отчество получателя, что именно и в каком количестве он получил, а также подпись.

Расписка

Я, Петраков Сергей Иванович, получил от Серебрякова Анатолия Геннадиевича, учителя физкультуры, спортивный инвентарь: 5 футбольных мячей для самостоятельной подготовки команды к чемпионату города.

21 сентября 2022 года Подпись: С. И. Петраков

Отчество, предмет и его количество в образце условные: их следует заменить сведениями из исходной ситуации.