Бланк «Патронаж к грудному ребенку» (Приложение 6): сроки проведения, цели и задачи, сведения о ребенке, оценка самочувствия, кожных покровов и слизистых, большого родничка, количества зубов, сна, аппетита, физиологических отправлений, вскармливания, достаточности грудного молока, прикорма, выполнения советов по вскармливанию, массажа, гимнастики и прогулок, нервно-психического и физического развития, режима, купания, заболеваемости и рекомендации.

На фотографии представлен незаполненный бланк патронажа к грудному ребёнку. Данные, необходимые для заполнения полей, отсутствуют: фамилия и имя ребёнка, дата рождения, масса и длина тела, сведения о состоянии здоровья, питании, развитии и режиме.

В верхней части бланка указаны сроки патронажа: до 1 месяца — в первые 3 дня ежедневно, затем 1 раз в неделю; с 1 до 6 месяцев — 1 раз в 2 недели; с 6 до 12 месяцев — 1 раз в месяц.

Для полного заполнения необходимы индивидуальные сведения о ребёнке и результаты осмотра медицинским работником.