Бланк «Схема сестринской истории стационарного больного»: поля пациента, медицинского диагноза, обследования, сестринского диагноза, идентификации проблемы, планирования, реализации вмешательства и оценки; далее — титульный лист сестринской карты и сведения о госпитализации.

На изображении — незаполненный бланк сестринской истории стационарного больного. Данных о конкретном пациенте, его состоянии, обследованиях и назначениях нет, поэтому достоверно заполнить медицинский диагноз, сестринские проблемы, план ухода, вмешательства и оценку результата невозможно. Эти сведения нельзя подменять вымышленными данными в медицинской документации.

Для заполнения нужны учебный клинический случай или обезличенные данные пациента: диагноз и история болезни, результаты субъективного и объективного обследования, выявленные потребности и проблемы, назначения и динамика состояния. Персональные данные можно не указывать.

В бланке предусмотрены: биологическое, психологическое, социологическое и духовное обследование; краткосрочное и долгосрочное планирование; зависимые, независимые и взаимозависимые сестринские вмешательства; оценка их результатов. На титульной части также запрашиваются сведения о поступлении и выписке, отделении, палате, транспортировке, группе крови и резус-факторе, а также о побочных действиях лекарств.