Ответ:

Перевод задания: Заверши диалог… Заголовок: «Запрашиваем личную информацию».

Текст инструкции и часть диалога обрезаны, поэтому нельзя надёжно заполнить пропуски. На видимой части поля читаются слова address (адрес) и surname (фамилия), но их место в диалоге определить нельзя. Пришлите, пожалуйста, фотографию этой части страницы целиком.