Алгебра
Английский
Биология
География
Геометрия
История
Русский
Обществознание
Физика
Химия
Информатика
Литература
МатематикаВопрос:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
Ответ:
В данном разделе необходимо указать ФИО и контактный телефон гражданина, которому может быть передана информация о состоянии здоровья.
Похожие
- Министерство здравоохранения Хабаровского края КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница им. А.К. Пиотровича» ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
- Ф.И.О. пациента г. рождения, зарегистрированный по адресу:
- (указывается в случае проживания не по месту регистрации) проживающий по адресу: (указывается в случае проживания не по месту регистрации)
- в отношении (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) г. рождения, зарегистрированный по адресу: (дата рождения пациента при подписании законным представителем)
- (в случае проживания не по месту жительства законного представителя) даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 5 мая 2012 г. №24082) (далее Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» им. А.К. Пиотровича МЗ ХК
- Медицинским работником (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
- Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
- (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)
- (подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника)
- << » 20 г.
