Информированное добровольное согласие на стоматологическое обследование и проведение профилактических мероприятий в полости рта.

Информированное добровольное согласие

На стоматологическое обследование и проведение профилактических мероприятий в полости рта

(Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)

1. Я, (фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения: 2012 г.

Проживающий(ая) по адресу:

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, Ипатова М. А.

паспорт 9403 201883 выдан: Юкаменским РОВД Удмуртской Республики 02.06.2003

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: Бекмансурова Кирилла Васильевича

Профилактические мероприятия включают в себя:

1. Обучение гигиене полости рта.


2. Профессиональная гигиена полости рта.


3. Местное применение фторсодержащих препаратов (фторлаки, фторгели).


4. Серебрение молочных кариозных зубов.


5. Герметизация фиссур – метод запечатывания естественных углублений ямок и борозд на поверхности зубов специальными пломбировочными материалами (герметиками) с целью укрепления эмали. Мне разъяснено, что в зависимости от формы фиссур герметизация может быть неинвазивной (после профгигиены) и инвазивной (после вскрытия закрытых фиссур бормашиной).

Я знаю, что в случае несоблюдения моим ребенком гигиены полости рта и в случаях неявки на профилактические осмотры возможно ухудшение состояния герметика и развитие кариозного процесса в зубе.

Мне разъяснены особенности проведения указанного медицинского вмешательства, вероятные осложнения и их последствия: аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, побочное действие применяемых средств, манипуляционные осложнения.

Я проинформировал доктора о всех случаях аллергии моего ребенка к медикаментозным препаратам и хронических заболеваниях моего ребенка.

Я доверяю врачу-стоматологу и согласен провести вышеперечисленные манипуляции, направленные на охрану здоровья моего ребенка.

Подпись родителя (законного представителя)

Дата 20.05.2026 г.

Подпись врача