Заполним пропуски в форме заказа.
К сожалению, в представленном изображении недостаточно информации для заполнения всех полей формы заказа. Однако, я могу заполнить те поля, которые возможно заполнить на основе имеющихся данных.
Ответ: Заполнить все поля не представляется возможным, так как недостаточно информации.