Прошу освободить моего ребёнка
ученика (цу) ________ класса от занятий в период с «____» ________ 20___ г.
по «____» ________ 20___ г. в связи с ____________________________________________
Ответственность за изучение пропущенного материала берём на себя.
«____» ________ 20___ г. _______________________ /______________________/
(расшифровка) (подпись)