Ответ:

На изображении текст задания обрезан по краям, а большая часть отрывка и места пропусков не видны. Поэтому нельзя определить, какие именно сведения требуется вписать. Пришлите, пожалуйста, фотографию всего задания целиком и без обрезанных краёв.