196. Разработайте бланк [продолжение задания на фотографии обрезано; видны упоминания другого города и разработанной вами формы].

Условие обрезано: не удаётся надёжно прочитать, для какого документа нужно разработать бланк и какие сведения он должен учитывать. Пришлите правую часть страницы целиком; без этих данных готовый бланк может не соответствовать заданию.