Ответ:

Ниже приведён условный образец: фамилия, книга и даты вымышлены и при необходимости заменяются на реальные.

РАСПИСКА

Я, Иванов Иван Иванович, получил в отделе редкой литературы городской библиотеки книгу: А. С. Пушкин. «Сказка о царе Салтане». Москва: Детская литература, 2020. Обязуюсь вернуть книгу в библиотеку не позднее 20 октября 2025 года и обеспечить её сохранность.

15 октября 2025 года
Подпись: Иванов

В расписке указаны получатель, учреждение, наименование книги, обязательство вернуть её, срок, дата составления и подпись. В реальной расписке следует привести точные сведения об издании и согласованный срок возврата.