Ответ:

В заявлении не хватает даты и подписи; кроме того, просительная часть должна быть сформулирована официально. Исправленный вариант:

Декану [полное наименование учебного заведения]
от студента группы УП-91
Артёмова Романа Сергеевича

Заявление

Прошу разрешить мне отсутствовать на занятиях с четвёртой пары [дата] по семейным обстоятельствам.

[дата]
Подпись    Р. С. Артёмов

Обозначение «22г.» не позволяет установить точную дату, поэтому её нужно указать полностью. Подпись ставится автором заявления; в образце она отсутствует.