Ответ:

Имена, паспортные данные и срок действия в условии не указаны, поэтому приведён образец с полями для заполнения.

ДОВЕРЕННОСТЬ

г. [населённый пункт]
[дата прописью]

Я, [Ф. И. О. доверителя], паспорт: серия [____] № [________], выдан [кем и когда], зарегистрированный(ая) по адресу: [адрес], доверяю [Ф. И. О. представителя], паспорт: серия [____] № [________], выдан [кем и когда], зарегистрированному(ой) по адресу: [адрес], получить причитающуюся мне стипендию в [наименование учебного заведения] за [период].

Доверенность выдана сроком до [дата] без права передоверия.

Подпись доверителя: ____________ /[Ф. И. О.]/

Подпись доверителя удостоверяю: [должность уполномоченного лица, подпись, Ф. И. О.]
М. П. (при наличии)