Ответ:
Возможная цепочка причин для этого учебного примера:
- Почему лента рвётся? Потому что на неё падает металлическая стружка с верхнего узла.
- Почему стружка падает с верхнего узла? Потому что при обработке металла стружка разлетается и не удерживается защитным ограждением.
- Почему ограждение не удерживает стружку? Потому что оно повреждено или не закрывает участок, откуда стружка попадает на ленту.
- Почему повреждение или неполное закрытие не устранили? Потому что состояние ограждения не проверяли регулярно, а дефект не был отмечен для ремонта.
- Почему состояние ограждения не проверяли и дефект не отмечали? Потому что в стандарте осмотра оборудования не были назначены ответственные и периодичность проверки защитного ограждения.
Корневая причина в этой условной цепочке — недостаток стандарта осмотра и контроля защитного ограждения. Для подтверждения её следует проверить на предприятии; если фактические причины отличаются, цепочку нужно скорректировать по результатам наблюдений.
